負(fù)責(zé)人“瞎指揮”！10死3傷！

近期，內(nèi)蒙古自治區(qū)應(yīng)急管理廳通報(bào)2023年鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司 （下稱：億鼎公司）“9·7”重大高壓氣體泄漏事故調(diào)查報(bào)告。報(bào)告顯示，該起高壓氣體泄漏事故，共造成10人死亡、3人受傷，其中包括億鼎公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人、設(shè)備公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。

報(bào)告指出：億鼎公司在檢修后投料開(kāi)工，因裝置違規(guī)變更、嚴(yán)重堵塞及顯示失真，加上作業(yè)人員誤判，在安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人違規(guī)指揮、作業(yè)人員違規(guī)操作拆卸閥蓋后造成管道內(nèi)高壓粗合成氣體瞬間泄漏并噴發(fā)，而事故現(xiàn)場(chǎng)平臺(tái)面積不足30㎡，聚集了20名作業(yè)人員，導(dǎo)致康杰、楊亮、柴福以及裝備制造公司（檢修維護(hù)單位）的總經(jīng)理等10人，均在事故中死亡，另有3人受傷。

*事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)圖

該起事故共有22人被追責(zé)，其中7人已被司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施，5人被建議給予行政處罰。

令人震驚的是，該起事故不僅存在大量安全隱患，還存在多類人員違規(guī)操作。

事發(fā)詳細(xì)經(jīng)過(guò)

（滑動(dòng)查看）

2023年8月17日，億鼎公司編制了整體停車方案和設(shè)備檢修的單項(xiàng)方案并向杭錦旗應(yīng)急管理局報(bào)告，計(jì)劃大檢修時(shí)間是8月20日至9月16日，對(duì)空分、熱電、氣化、凈化、合成尿素等進(jìn)行全面檢修。8月24日按計(jì)劃系統(tǒng)停車進(jìn)行年度大修，停車前，事故管道壓力表和壓力變送器未見(jiàn)異常。9月5日億鼎公司開(kāi)始投料試車。

9月7日零時(shí)36分，氣化B爐點(diǎn)火啟動(dòng)，凌晨4時(shí)23分，氣化B爐投煤，氣化爐開(kāi)始升溫升壓。

9時(shí)22分左右，氣化爐洗滌塔出口壓力顯示3.06MPa、溫度顯示154.72℃，化肥分廠副廠長(zhǎng)楊亮安排人員組織氣化向變換送氣。

11時(shí)許，工段長(zhǎng)齊仁塘發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)傳壓力變送器顯示0MPa，沒(méi)有正常升起壓力。楊亮安排其對(duì)放空閥進(jìn)行開(kāi)關(guān)操作，用以確認(rèn)粗合成氣輸送的暢通情況。齊仁塘指揮人員關(guān)閉放空閥，遠(yuǎn)傳壓力變送器壓力顯示為3.11MPa，打開(kāi)放空閥壓力就會(huì)迅速下降，如此反復(fù)開(kāi)關(guān)三次，12時(shí)12分02秒第三次開(kāi)閥，壓力顯示為0.03MPa，12時(shí)37分55秒，壓力顯示0MPa，直到事故發(fā)生時(shí)刻，放空閥一直保持在開(kāi)啟狀態(tài)，壓力顯示0MPa。在此期間，現(xiàn)場(chǎng)人員李龍多次用手觸摸放空管確認(rèn)溫度為常溫。楊亮安排多人對(duì)調(diào)節(jié)閥、事故閥反復(fù)進(jìn)行開(kāi)關(guān)操作、狀態(tài)確認(rèn)，尋找故障點(diǎn)。

12時(shí)左右，楊亮錯(cuò)誤判斷事故閥故障，產(chǎn)生截流，不能正常將粗合成氣送入變換工序，在向化肥分廠廠長(zhǎng)劉剛、事業(yè)部副總經(jīng)理周煜報(bào)告情況后，周煜決定安排停車檢修。

12時(shí)33分24秒，楊亮回到中控室按下停車按鈕，氣化系統(tǒng)停車。

13時(shí)31分，氣化爐洗滌塔出口壓力（17PT2013）降至0.25MPa，用氮?dú)獯祾?遍，14時(shí)10分，壓力值顯示0MPa。

14時(shí)30分，裝備制造公司總經(jīng)理李鵬組織維修工任偉等人對(duì)事故閥進(jìn)行檢修，任偉隨后組織工人烏能其、門貴軍開(kāi)始對(duì)事故閥蓋進(jìn)行拆卸，螺栓拆卸一半時(shí)，王康輝、景紅文、劉曉崗、劉王杰、高亞峰等5名外聘臨時(shí)工到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)安裝龍門架、掛倒鏈，繼續(xù)拆卸剩余螺栓。違反《設(shè)備管線打開(kāi)作業(yè)指南》有關(guān)要求，將螺栓全部拆卸后，事故閥蓋依然無(wú)法取下，在此過(guò)程中劉剛到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)平臺(tái)共10人。

14時(shí)45分，楊亮到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，僅靠氣化洗滌塔出口壓力DCS指示、就地壓力表讀數(shù)和遠(yuǎn)傳壓力變送器DCS指示0MPa，便判斷系統(tǒng)內(nèi)無(wú)氣體壓力。觀察現(xiàn)場(chǎng)情況后，讓任偉去取撬棍來(lái)撬事故閥蓋。任偉取回撬棍，楊亮開(kāi)始撬閥蓋。在此過(guò)程中，合成工藝工程師馮培運(yùn)自行到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)平臺(tái)共12人。

15時(shí)10分至33分，安全員柴福、調(diào)度長(zhǎng)王加奇、工程師張飛、機(jī)動(dòng)部副經(jīng)理魏劍、副總經(jīng)理周煜、法定代表人康杰先后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)平臺(tái)共18人。

15時(shí)34分，在其他區(qū)域工作的氣化車間四班班長(zhǎng)胡偉偉和現(xiàn)場(chǎng)巡查員白永飛在對(duì)講機(jī)中聽(tīng)到楊亮需要便攜式氣體檢測(cè)儀，隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)將檢測(cè)儀遞給楊亮，此時(shí)平臺(tái)共20人。

15時(shí)35分，楊亮手扶事故閥蓋，指揮現(xiàn)場(chǎng)人員操作液壓擴(kuò)張器4至5次后，高壓氣體噴出，現(xiàn)場(chǎng)正對(duì)閥門作業(yè)人員受到氣體沖擊，與北側(cè)護(hù)欄撞擊后墜亡，沖擊波同時(shí)造成事故閥門側(cè)面人員受傷。

事故造成事故閥的閥蓋、閥桿、閥板（共計(jì)重556kg）向北高速拋出，第一落點(diǎn)水平距離89.4m，第二落點(diǎn)水平距離112.4m，圍欄的立桿折斷，毀損圍欄的長(zhǎng)度7.6m，高度1.1m。事故閥電動(dòng)執(zhí)行機(jī)構(gòu)、手輪傳動(dòng)機(jī)構(gòu)、龍門架散落于平臺(tái)正北方向地面。閥門北側(cè)管道的下彎頭處保溫層被氣流沖擊剝落，露出彎頭管道表面。事故閥背側(cè)（南側(cè)）未受事故破壞。

對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

（一）因死亡免于追究責(zé)任人員（6人）

1.任偉，裝備制造公司檢修分廠副廠長(zhǎng)，億鼎公司化肥分廠大檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

2.李鵬，裝備制造公司總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。

3.柴福，億鼎公司安全員，負(fù)責(zé)氣化和凈化裝置安全管理工作。

4.楊亮，億鼎公司化肥分廠副廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)氣化、凈化安全管理。

5.康杰，億鼎公司法定代表人，總經(jīng)理，億利潔能公司事業(yè)部安全副總經(jīng)理，同時(shí)履行億鼎公司安全總監(jiān)職責(zé)，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。

6.周煜，億利潔能公司事業(yè)部副總經(jīng)理、億鼎公司副總經(jīng)理，分管化肥分廠。

（二）司法機(jī)關(guān)已采取強(qiáng)制措施的人員（7人）

1.王剛軍，裝備制造公司安全管理部安全工程師，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)管理工作。

2.張海龍，裝備制造公司生產(chǎn)部（保運(yùn)）副經(jīng)理、檢修分廠廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)億鼎公司檢維修。

3.郝來(lái)疆，裝備制造公司安全總監(jiān)。

4.劉剛，億鼎公司化肥分廠廠長(zhǎng)、特種設(shè)備安全總監(jiān)。

5.王波，億利潔能公司事業(yè)部和億鼎公司安全管理部副經(jīng)理。

6.賈讓平，億利潔能公司事業(yè)部副總經(jīng)理，億鼎公司掛名安全總監(jiān)（實(shí)際由康杰履行職責(zé)）。

7.高智軍，億利潔能公司事業(yè)部總經(jīng)理，負(fù)責(zé)事業(yè)部全面工作。

此外，裝備制造公司安全員，億鼎公司工藝工程師、安全工程師，中國(guó)特檢院鄂爾多斯片區(qū)負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，億利潔能公司安全總監(jiān)、總經(jīng)理、董事長(zhǎng)等15人被建議給予行政處罰。

昆山阜隆實(shí)業(yè)有限公司主營(yíng)：蘇州甲類倉(cāng)庫(kù)，蘇州危險(xiǎn)品甲類倉(cāng)庫(kù)，蘇州?；芳最悅}(cāng)庫(kù)，蘇州甲類危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)，蘇州甲類危化品倉(cāng)庫(kù)

附：企業(yè)負(fù)責(zé)人必須履行的安全生產(chǎn)法定職責(zé)清單

一、建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制 

1、安全生產(chǎn)責(zé)任制有明確各崗位的責(zé)任人員 

2、安全生產(chǎn)責(zé)任制有明確各崗位的責(zé)任范圍 

3、安全生產(chǎn)責(zé)任制有明確各崗位的考核標(biāo)準(zhǔn) 

4、建立生產(chǎn)安全事故應(yīng)急工作責(zé)任制 

5、健全生產(chǎn)安全事故應(yīng)急工作責(zé)任制 

二、組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程

6、制定安全生產(chǎn)考核制度

7、督促實(shí)施安全生產(chǎn)考核制度

8、制定安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度

9、督促實(shí)施安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度

10、制定安全生產(chǎn)崗位檢查制度

11、督促實(shí)施安全生產(chǎn)崗位檢查制度

12、制定日常安全檢查制度

13、督促實(shí)施日常安全檢查制度

14、制定專業(yè)性安全檢查制度

15、督促實(shí)施專業(yè)性安全檢查制度

16、制定重大危險(xiǎn)源辨識(shí)、監(jiān)控制度

17、督促實(shí)施重大危險(xiǎn)源辨識(shí)、控制度

18、制定事故隱患排查、登記、治理制度

19、督促實(shí)施事故隱患排查、登記、治理制度

20、制定安全生產(chǎn)資金投入

21、督促實(shí)施制定安全生產(chǎn)資金投入

22、制定設(shè)備、設(shè)施保障制度

23、督促實(shí)施設(shè)備、設(shè)施保障制度

24、制定具有較大危險(xiǎn)、危害因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng) 所、設(shè)備和設(shè)施的安全管理制度

25、督促實(shí)施具有較大危險(xiǎn)、危害因素的生產(chǎn)經(jīng) 營(yíng)場(chǎng)所、設(shè)備和設(shè)施的安全管理制度

26、制定危險(xiǎn)作業(yè)管理制度

27、督促實(shí)施制定危險(xiǎn)作業(yè)管理制度

28、制定安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)制度

29、督促實(shí)施安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)制度

30、制定持證上崗制度

31、督促實(shí)施持證上崗制度

32、制定勞動(dòng)防護(hù)用品配備和使用管理制度

33、督促實(shí)施勞動(dòng)防護(hù)用品配備和使用管理制度

34、制定事故報(bào)告應(yīng)急救援和調(diào)查處理制度

35、督促實(shí)施事故報(bào)告應(yīng)急救援和調(diào)查處理制度

36、制定安全生產(chǎn)管理臺(tái)賬、檔案制度

37、督促實(shí)施安全生產(chǎn)管理臺(tái)賬、檔案制度

38、根據(jù)本單位實(shí)際崗位情況制定安全生產(chǎn)操作 規(guī)程

39、督促實(shí)施本單位制定的安全生產(chǎn)操作規(guī)程

三、組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn) 教育和培訓(xùn)計(jì)劃

40、主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過(guò)安全培訓(xùn)合格

41、危險(xiǎn)物品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存單位、煤礦、非煤礦山、煙花爆竹、金屬冶煉、建筑施工、道路運(yùn)輸?shù)壬a(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要負(fù)責(zé)人自任職之日起6個(gè)月內(nèi)經(jīng)過(guò)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察部門的 安全培訓(xùn)考核合格

41、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人安全培訓(xùn)的內(nèi)容滿足要求

42、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人初次安全培訓(xùn)時(shí)間不得少于 32 學(xué)時(shí)，每年再培訓(xùn)時(shí)間不得少于12 學(xué)時(shí)

43、煤礦、非煤礦山、危險(xiǎn)化學(xué)品、煙花爆竹、 金屬冶煉等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人初次安全培訓(xùn)時(shí)間不得少于 48 學(xué)時(shí)，每年再培訓(xùn)時(shí)間不得少于16 學(xué)時(shí)

44、組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃

45、將安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃納入年度工作計(jì) 劃并保障本單位安全培訓(xùn)工作所需資金

46、實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃

四、保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施

47、建立健全安全生產(chǎn)投入制度

48、制定明確的安全生產(chǎn)投入預(yù)算制度

49、建立安全生產(chǎn)費(fèi)用管理制度

50、制定安全生產(chǎn)投入計(jì)劃

51、建立安全生產(chǎn)投入監(jiān)督機(jī)制

52、開(kāi)展安全生產(chǎn)投入評(píng)估工作

53、加強(qiáng)安全生產(chǎn)投入的宣傳和培訓(xùn)

五、督促檢查本單位 的安全生產(chǎn)工作， 及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患

54、每半年至少組織一次安全生產(chǎn)全面檢查，研究分析安全生產(chǎn)存在問(wèn)題，并督促事故防范、 隱患排查和整改措施的落實(shí)

55、在職責(zé)范圍內(nèi)開(kāi)展經(jīng)常性的隱患排查，對(duì)排 查出的隱患立即組織整改

56、對(duì)隱患的治理進(jìn)行定期督辦

57、對(duì)重大事故隱患組織并制定并實(shí)施事故隱患治理方案

六、組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案

58、組織制定、簽署本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案

59、實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案

60、每年至少組織和參與一次事故應(yīng)急救援演練

七、及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故

61、主要負(fù)責(zé)人及時(shí)（接到事故報(bào)告后 1 小時(shí)內(nèi)）報(bào)告生產(chǎn)安全事故

62、單位負(fù)責(zé)人接到（較大涉險(xiǎn)事故）事故信息 報(bào)告后于1小時(shí)內(nèi)報(bào)告事故發(fā)生地縣級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、煤礦安全監(jiān)察分局

63、發(fā)生較大以上安全事故的，單位在在1小時(shí)報(bào)告省級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、省級(jí)煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)

64、生重大、特別重大生產(chǎn)安全事故的，事故發(fā)生單位在依照本條第一款、第二款規(guī)定報(bào)告的同時(shí)，可以立即報(bào)告國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局、國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局

如實(shí)報(bào)告產(chǎn)安全事故，出現(xiàn)新情況時(shí) ，及時(shí)補(bǔ)報(bào)

65、發(fā)生事故時(shí)立即啟動(dòng)事故相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，或者采取有效措施，組織搶救

66、在事故調(diào)查處理期間不得擅離職守，做好善后處理工作，并應(yīng)當(dāng)隨時(shí)接受事故調(diào)查組的詢問(wèn)，如實(shí)提供有關(guān)情況

67、事故發(fā)生后須保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，不得偽造和故意破 壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅有關(guān)證據(jù)

八、向職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)、股東會(huì)或者股東大會(huì)報(bào)告安全生產(chǎn)情況，接受工會(huì)、 從業(yè)人員、股東對(duì)安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督。